様式第1号の4(第5条の3関係)
証紙交付申請書
年　　月　　日
湖南市選挙管理委員会委員長　宛
　	後援団体の名称	　	
	代表者の氏名	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	連絡電話	　	

　公職選挙法及び同法施行令第110条の5の規定により、証紙の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
記

1　推薦し、又は支持する候補者等の氏名、住所及び公職の種類
氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
公職の種類　　　　　　　　　　
2　政治団体としての届出先　　　　　　　　　　　　
3　証紙交付申請枚数　　　　　　　枚
4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数に関する事項
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	備考	
　湖南市　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　方
　　　　　電話	枚	　	
　湖南市　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　方
　　　　　電話	枚	　	
　湖南市　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　方
　　　　　電話	枚	　	
　湖南市　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　方
　　　　　電話	枚	　	
　湖南市　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　方
　　　　　電話	枚	　	
　湖南市　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　方
　　　　　電話	枚	　	
　上記の後援団体の本件証紙交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体の全てを通じて既に交付された証紙の総数は　　　　枚です。
　　　　　　年　　月　　日
候補者等氏名　　　　　　　　　　　　
備考1　「公職の種類」には、市長、市議会議員の区分によりその職にある者にあっては「市長(現職)」、その職の候補者となろうとする者にあっては「市長(立候補予定)」の例により記載してください。
　　2　代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。