様式第1号の6(第5条の4関係)
届出事項の異動届
年　　月　　日
湖南市選挙管理委員会委員長　宛

後援団体の名称　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

届出事項に異動があったので、下記のとおり届け出ます。
記
1　異動事項及び異動年月日
2　内容
　(1)　新
ふりがな
名称	　	
主たる事務所の所在地	〒
(電話　　　　　　　　　　　　　　　)　	
代表者	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	立札及び看板類の枚数	(証紙番号)	
事務所の所在地	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
　(2)　旧
ふりがな
名称	　	
主たる事務所の所在地	〒
(電話　　　　　　　　　　　　　　　)　	
代表者	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	立札及び看板類の枚数	(証紙番号)	
事務所の所在地	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
	氏名(ふりがな)	〒
(電話　　　　　　　)	　	　	
備考　代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。