様式第4号の2(第11条の2関係)

選挙運動用ビラ届出書

　　年　　月　　日

　　湖南市選挙管理委員会委員長　宛

　　年　　月　　日執行　　　　選挙　
候補者　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日執行の　　　　選挙における公職選挙法第142条第1項第6号の選挙運動用ビラを頒布したいので、届け出ます。

備考1　同一種類の選挙運動用ビラ5枚(記載内容が異なる選挙運動用ビラがある場合においては、それぞれ5枚)を添付してください。
　　2　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。