様式第4号の4(第11条の4関係)

　　第　　　　　号

候補者氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日執行　　　　選挙

選挙運動用ビラ証紙交付票

湖南市選挙管理委員会　印
交付年月日	交付枚数	累計	湖南市選挙管理委員会印	備考	
　　年　　月　　日	枚	枚	　	　	
　　年　　月　　日	枚	枚	　	　	
　　年　　月　　日	枚	枚	　	　	
　　年　　月　　日	枚	枚	　	　	
法定枚数	湖南市議会議員選挙　4,000枚
湖南市長選挙　16,000枚	
注1　証紙の交付を受けようとするときは、必ずこの選挙運動用ビラ証紙交付票に、証紙を貼付すべきビラの見本2枚(記載内容が異なるビラがある場合においては、それぞれ2枚)を添えて、当委員会に提出してください。
　2　選挙運動用ビラ証紙交付票を紛失又は破損し、その再交付を受けようとするときは、その旨の理由書を添え文書で申請してください。
　　なお、破損した証紙交付票は、その際に返付してください。
　3　交付を受けた証紙の枚数が法定枚数に達したとき又は選挙運動の期間が経過したときは、この選挙運動用ビラ証紙交付票を当委員会に返納してください。