様式第4号の6(第11条の7関係)
(その1)

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

　　年　　月　　日

　　湖南市選挙管理委員会委員長　宛

　　年　　月　　日執行　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　　　

　次の選挙運動用自動車燃料代について、湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記

1　契約年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
　　氏名(名称及び代表者の氏名)
　　住所(所在地)

3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

4　確認申請金額　　　　　　　　　　円
区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額　　(A)	円	円	
今回の購入金額　　　　(B)	円	円	
燃料代計　　　　(A)＋(B)	円	円	
備考	　	　	
備考1　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に提出してください。
　　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　4　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してください。
　　5　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。

(その2)

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

　　年　　月　　日

　　湖南市選挙管理委員会委員長　宛

　　年　　月　　日執行　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　　　

　次の選挙運動用ビラ作成枚数について、湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

1　契約年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
　　氏名(名称及び代表者の氏名)
　　住所(所在地)

3　確認申請枚数　　　　　　　　　　枚
区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数　　(A)	枚	枚	
今回の枚数　　　　　　(B)	枚	枚	
枚数計　　　　　(A)＋(B)	枚	枚	
備考	　	　	
備考1　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に提出してください。
　　2　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
　　4　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。
(その3)

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

年　　月　　日

湖南市選挙管理委員会委員長　宛

年　　月　　日執行　　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　

　次の選挙運動用ポスター作成枚数について、湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

1　契約年月日　　　　　　年　　月　　日

2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

　　　氏名(名称及び代表者の氏名)

　　　住所(所在地)

3　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済
又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(A)	枚	枚	
今回の枚数　　　　(B)	枚	枚	
枚数計　　 　(A)＋(B)	枚	枚	
備考			

　備考1　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に提出してください。
　　　2　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　　3　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
　　　4　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。