様式第12号(第27条関係)

政談演説会開催届出書
　第　　　　号
政談演説会開催届出書
年　　月　　日　
　　湖南市選挙管理委員会委員長　宛
政治団体名　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日執行の湖南市長選挙の政談演説会を次のとおり開催したいので届け出ます。
記	
　	開催日時	使用する施設の名称	使用する施設の所在地	　	
	　	　	　		
湖南市選挙管理委員会　印　	
備考　政治団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。