様式第16号(第32条関係)

政治活動ポスター検印票
(表)
　第　　　　号
　　　　年　　月　　日執行　　　　　選挙	
　	政治活動用ポスター検印票	　	
政治団体名　　　　　
証紙受領責任者　　　　　

湖南市選挙管理委員会　印	
(裏)
検印の経過	
　	検印月日	月　日	月　日	月　日	月　日	合計

1,000枚	　	
	検印枚数	枚	枚	枚	枚			
	湖南市選挙管理委員会印	　	　	　	　			
注　検印を受けたポスターの枚数が1,000枚に達しないときは、検印票を検印枚数記載の後返付しますから、1,000枚に達するまで検印を受けられます。