様式第19号(第35条関係)

機関紙誌届出書
機関紙誌届出書
年　　月　　日　
　　湖南市選挙管理委員会委員長　宛

政治団体名　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　次の機関紙(誌)に選挙に関する報道及び評論を掲載したいので、公職選挙法第201条の15第1項の規定により届け出ます。	
　	区分	機関新聞紙	機関雑誌	　	
	機関紙誌名	　	　		
	編集人氏名	　	　		
	発行人氏名	　	　		
	創刊年月日	　	　		
	発行方法	　	　		
	引き続いて発行されている期間	　	　		
	発行部数	　	　		
　	
備考　政治団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。