様式第２号（第４条関係）
湖南市空き家バンク登録カード
	登録番号		分　類	□	売却希望	□	賃貸等希望	
所有者等	〒	住　　所		
	氏　名		電　話		
	携　帯		ＦＡＸ		
	メール		
その他の
連絡先	〒	住　　所		
	連絡先		電　話		
物件住所	湖南市	
物件概要	土地面積	　　　　　㎡（　　　　坪）	築　年	　　　　年建築（築　　　年）	
	面　積	構　造	補修の要否	補修の費用負担	
	１階	　　　㎡	□木造	□補修は不要	□所有者負担	
		（　 坪）	□軽量鉄骨造	□多少の補修必要	□入居者負担	
	２階	　　　㎡	□鉄筋コンクリート	□大幅な補修必要	□その他	
		（　 坪）	□その他（　　　）	□現在補修中		
希望価格	　□賃料　　　　　　　　　万円／月　　　　□売却　　　　　　　　　　　万円	
設備状況	電気	□引き込み済　□その他	風呂	□ガス 　□灯油 　□電気	
	ガス	□都市ガス　　□プロパン	下水道	□下水道 □浄化槽 □その他	
	水道	□水道　□井戸　 □その他	駐車場	□有（　　台）　　□無	
	トイレ	□水洗　　　　□汲み取り	庭	□有　　　　□無	
間取り図別紙可		地　図
別紙可		
主要施設等への
距離	駅	ｋｍ	受付日	　年　月　日	データ
有効期限	年　月　日	
	バス停	ｋｍ					
	スーパー	ｋｍ	現地確認日	　年　月　日	登録抹消日	年　月　日	
	病院	ｋｍ					
	消防署	ｋｍ	登録日	　年　月　日	契約成立日	　年　月　日	
	警察署	ｋｍ					
	市役所	ｋｍ	担当宅地建物取引業者		免許番号		
	幼稚園・保育園	ｋｍ					
	小学校	ｋｍ	住所		電話番号		
	中学校	ｋｍ