様式第２号（第７条関係）
健康推進員活動報告書

区名　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
活動名		
実施日時	　　　
年　　月　　日（　　）　　　　時　　分～　　時　　分	
開催場所		
担当健康推進員氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（計　　　　人）	
対象者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
参加人数	　　　　　　　　　　　　　　　　
人（健康推進員は除く。）	
協力従事者（機関）名		
費用
(項目と金額)		
活動内容	
反省点及び感想	
備考：通知文、ビラ、献立表等があれば添付して下さい。
　　　映画、VTR、資料等を使用した場合は題名等を記入してください。