様式第２号（第３条関係）
湖南市重症心身障がい者特別加算事業利用実績明細書

事業者及びその事業所の名称	

氏　　名	初日在籍月（各月の初日に在籍していた場合は該当月に○を記入）	初日在籍月数計	
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月		

														

														

														
														
計　　　　人