様式第３号の２（第８条関係）

審査申出書別紙(土地)	
審査申出人
氏名・法人名	
審　査　申　出　の　趣　旨	
審　査　申　出　の　物　件	決定を求めようとする価格（円）	
土　地　の　所　在　地
	地目	地籍（㎡）	台帳価格（円）		

１		登記	登記			
		現況	現況			

２		登記	登記
			
		現況	現況			

３		登記	登記			
		現況	現況			

４		登記	登記			
		現況	現況			

５		登記	登記			
		現況	現況			
審査申出の理由