様式第３号の３（第８条関係）

審査申出書別紙(家屋)	
審査申出人
氏名・法人名	
審　査　申　出　の　趣　旨	
審　査　申　出　の　物　件	決定を求めようとする価格（円）	
家　屋　の　所　在　地
	種類及び構造	床面積及び建築年	台帳価格（円）		

１		種類	（㎡）			
		構造
	建築年			

２		種類	（㎡）			
		構造
	建築年			

３		種類	（㎡）			
		構造
	建築年			

４		種類	（㎡）			
		構造
	建築年			

５		種類	（㎡）			
		構造
	建築年			
審査申出の理由