様式第３号の４（第８条関係）

審査申出書別紙(償却資産①)	
審査申出人
氏名・法人名	
審　査　申　出　の　趣　旨	
審　査　申　出　の　物　件	決定を求めようとする価格（円）	
１．資産の所在地	資産の種類	数量	台帳価格（円）		

	構築物				
	機会及び装置				
	船舶				
	航空機				
	車両及び運搬具				
	工具、器具及び備品				
	合計				
審査申出の理由