様式第10号（第８条関係）
固定資産評価審査記録(意見陳述)調書	審査申出書	
	 受付番号	第　　　　号	
	 受理年月日	年　 月　 日	
 審 査 申 出 人 	 住所	　	
	 氏名	 	
 所有者(台帳登録者)	 住所	　	
	 氏名	　	
議案の表示	
　	審査対象物件の内容	台帳登録価格	本人申出価格	
土     地	　	　	　	
家     屋	　	　	　	
償 却 資 産	　	　	　	
意見陳述の内容	
日　　時	年　　　月　　　日
午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	
場　　所	　	
意見陳述の概要	　	
　　上記のとおり調書を作成する。

　　　　　　年　　　月　　　日　　　

委員長　　　　　　　　　　書  記　　　　　　　　　　　  
委　員　　　　　　　　　　書  記　　
　   　 　委　員