様式第11号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

湖南市固定資産評価審査委員会　
委員長　　　　　       　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                   　
提出者
氏　名

固定資産評価審査口述書

湖南市固定資産評価審査委員会条例第８条第４項及び第５項の規定により、次のとおり口頭による証言にかえて、口述書を提出します。

１．提出者の　住　所
氏　名		
２．口述書を提出する理由		
３．証言すべき事項		

４．その他必要な事項