様式第12号（第８条関係）
固定資産評価審査記録（口頭審理）調書	審査申出書	
	 受付番号	第　　　　号	
	 受理年月日	 　年　 月　 日	
審 査 申 出 人	 住所	　	
	 氏名	　	
所有者(台帳登録者)	 住所	　	
	 氏名	　	
議案の表示	
　	審査対象物件の内容	台帳登録価格	本人申出価格	
土　地	　	　	　	
家　屋				
償却資産				
審理の内容	
日　　　時	年　　　月　　　日
午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	
場　　　所	　	
申出人以外の出席関  係者の住所氏名等
 　　	　	
審 理 の 概 要	　	

上記のとおり調書を作成する。

　　　　　年　　　月　　　日　　　

委員長　　　　　　　　　　書  記　　　 　　 　　　　 
委  員　　　　　　　　　　書  記　　　　　　  　　　　  
委  員