様式第１号(第３条、第10条関係)

年　　月　　日

湖南市下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新規・継続）

　湖南市長　　　　　　　宛

申請業者	ふりがな		
	工事店名
（商号）		
	代表者住所	〒

	
	ふりがな		
	代表者氏名	

電話番号（　　　　―　　　　―　　　　）	
	営業所所在地	〒

電話番号（　　　　―　　　　―　　　　）	
　添付書類
□　 (1)　法人にあっては定款及び登記簿謄本の写し、個人にあってはその住民票記載事項証明書
□ 　(2)　代表者及び専属する責任技術者の名簿（様式第２号）及び履歴書
□　 (3)　排水設備工事経歴書
□　 (4)　所有する工事用機材器具一覧表
□　 (5)　営業所及び資材倉庫の位置図、平面図及び写真並びに付近見取図
□ 　(6)　申請者(法人にあっては代表者)が破産手続開始の決定を受けて復権を得ないものでないことを証する書類
□　 (7)　完納であることを証明する法人及び代表者の市町村税納税証明書
□　 (8)　専属する責任技術者の建設技術センター発行の下水道排水設備工事責任技術者証の写し
□　 (9)　指定給水装置工事事業者証の写し
□　(10)　その他管理者が必要と認める書類