様式第２号(第３条関係)
　　平成　　年　　月　　日
専属する責任技術者の名簿

湖南市長　　　　　　　宛

指定番号　　　　　　第　　　　　号
工事店名(商号)
営業所所在地
郵便番号（　　　　　　）電話番号（　　　　　　　）
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	ふりがな	　	住所	責任技術者
登録番号	摘要	
	専属する責任技術者の氏名					
						
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　	第号	　	
	　
　					
						
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(添付書類)
　専属を確認できるものとして、次のうちいずれか１つ
ア　健康保険組合被保険者証、政府管掌健康保険被保険者証等の写し(国民健康保険証は、雇用関係が証明できないので不可)
イ　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し