様式第５号(第４条関係)
年　　月　　日

湖南市下水道排水設備指定工事店証再交付申請書

　
　　　湖南市長　　　　　　　宛

　湖南市下水道排水設備指定工事店規程第４条第３項の規定により再交付を受けたく、次の事由により申請します。
申請業者	指定番号	第　　　　　　　　号	
	ふりがな
工事店名
(商号)	　	
	ふりがな
代表者氏名	　	
	営業所所在地	〒(　　　　―　　　　　)

電話番号(　　　―　　　―　　　　　)	
再交付事由	□	毀損破損　　□　紛　失　　□　その他（　　　　　　）	
　【理由及び経過説明】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(添付書類)
　　湖南市下水道排水設備指定工事店証(毀損により再交付を申請する場合)