様式第６号(第11条関係)
年　　月　　日

湖南市下水道排水設備指定工事店指定辞退届

　　　湖南市長　　　　　　　宛

　湖南市下水道排水設備指定工事店規程第11条第１項の規定により下記事由により指定工事店を辞退いたしたく届け出ます。
申請業者	指定番号	第　　　　　　　　号	
	ふりがな
工事店名
(商号)	　	
	ふりがな
代表者氏名	　	
	営業所所在地	　〒(　　―　　　)

電話番号(　　　―　　　―　　　　　)	
　【理由】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(添付書類)
　　湖南市下水道排水設備指定工事店証