様式第12号(第16条関係)
※	負担区名	　	賦課年度	　	台帳番号	　	
下水道事業受益者異動届書
年　　　月　　　日　　　　　　
　　　湖南市長　　　　　　　　　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
従前の受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
新受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
土地所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の土地について受益者の変更があったので、湖南市公共下水道事業に係る受益者負担に関する条例施行規程第16条第1項により届けます。	
　	土地物件	権利の種別	異動年月日	存続期間	異動理由	異動理由の該当欄に○印をしてください。	
	大字	小字	番地	番号	枝々	地目	地積(m2)				売買	相続	権利設定		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　		
　備考　　※印欄は記入しないこと。