様式第15号(第18条関係)
※	負担区名	　	賦課年度	　	台帳番号	　	
下水道事業受益者負担金・分担金納付管理人(選任・変更・廃止)届書
年　　　月　　　日
湖南市長　　　　　　　　　　　　　　　宛
受益者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　湖南市公共下水道事業に係る受益者負担に関する条例施行規程第18条の規定により、受益者負担金の納付に関する事項を処理させるため、次のとおり納付管理人を(選任・変更・廃止)しましたから届けます。
1　申告区分	区分	□　選任　□　変更　□　廃止	　	
　	納付管理人承認欄	住所	　		
		氏名	　		
2　該当する土地	
土地の所有	地番	地目	地積
m2　	負担金額
円	摘要	
	本番	枝番	枝々番	合併					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　※印欄は記入しないこと。