様式第16号(第19条関係)
※	負担区名	　	賦課年度	　	台帳番号	　	
下水道事業受益者(納付管理人)住所変更届書
年　　　月　　　日
　湖南市長　　　　　　　　　　　　　　宛
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり受益者(納付管理人)の住所に変更があったので、湖南市公共下水道事業に係る受益者負担に関する条例施行規程第19条の規定により届けます。
　	区分	□　受益者　□　納付管理人	
	旧住所	　	
	新住所	　	

(摘要)	
　備考　※印欄は記入しないこと。