様式第1号(第4条関係)
統計調査員登録(更新)申請書

　　年　　　月　　　日

　湖南市長　　　宛

申請者　住所　湖南市　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　湖南市統計調査員として登録(更新)を希望しますので、下記事項を付して申請します。

記
生年月日	　　年　　　月　　　日　　　　生	性別	男　・　女	
連絡先	自宅	　	
	その他(携帯など)	　	
調査担当の希望地域	　希望する番号に○印	
	1	自分の学区内を希望	2	自分の学区以外
(特に　　　　)	3	どの地域でもよい	

他の行政機関（国・県など）への情報提供について	

湖南市では、国および県が実施する統計調査に関する調査員情報（登録申請書の内容）について、国、都道府県、市の他課から照会があった場合、統計調査が円滑に実施されるよう、登録者の意向に従い、登録情報を提供することとしています。また登録者への連絡は、市統計担当課以外の統計業務担当（滋賀県統計課など）から連絡を行う場合があります。

※国、都道府県、市町村が統計調査の実施に関する業務を行う目的以外に利用いたしません。

　上記の情報提供について、あなたの意向をお聞きします。

あなたの登録情報を提供することに同意されますか。
（１または２のいずれかを〇で囲んでください）

１	
同意します	

２	
同意しません