様式第４号（第５条関係）
同意書
湖南市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

湖南市未熟児養育医療給付事業実施要綱第６条の規定に基づく審査を行うため、湖南市職員が住民票に記載された住民票関係情報、　　　年度の市町村民税関係情報、生活保護実施関係情報及び中国残留邦人等支援給付実施関係情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、本書提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。

	ふりがな
氏名		
同意者	生年月日	年　　　　月　　　　日	
（申請者）	住所		
	受療児との続柄		

	ふりがな
氏名		
同意者	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	住所
（申請者と同じ場合は省略可）		
	申請者との続柄		

	ふりがな
氏名		
同意者	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	住所
（申請者と同じ場合は省略可）		
	申請者との続柄		

	ふりがな
氏名		
同意者	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	住所
（申請者と同じ場合は省略可）		
（注）
１　同意者が自ら署名を行ってください。
２　代理人が同意書に署名する場合は、本人からの委任状を添付してください。
３　申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意書への住所の記載は省略することができます。
４　同意が必要な者の欄が同意者欄より多い場合は、裏面に記載してください。