様式第３号(第５条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　世帯調書　　　　　　　　　　　　(表)

申請者氏名	　	児氏名	　	
児の属する世帯構成	(1)世帯構成員名
　児と生計を一にしている人全員	児と
の
続柄	性別	生年月日	職業
(勤務先)	個　人
番　号	(2)
階層
区分	(3)
市町村民税所得割額	(4)
備考
	
	　	　	　	　	　		　	　	　	
　世帯外扶養義務者	
氏名

(住所)	　	　	　	　		　	　	　	
	
氏名

(住所)	　	　	　	　		　	　	　	
注　裏面の記載要領をよく読んで記入してください。(2)階層区分の欄は記入しないでください。

(裏)　　　
記載要領
(1)欄　「世帯構成員」とは、児本人と生計を一にしている者をいいます。本人を含めて、全世帯構成員を記入してください。
(3)欄　児本人の扶養義務者で所得税を課税されている場合、その所得税の年額を記入してください。
(4)欄　世帯構成員中本人以外の児が、育成医療の給付、養育医療の給付、療育の給付又は補装具の交付(修理)を受け、又は受けることが決定しているときは、その旨を備考欄に記入してください。
(5)欄　「世帯外扶養義務者」の欄には、世帯構成員以外で現に児本人に対して扶養を履行している扶養義務者がいる場合のみ記入してください。

注　申請後、給付が終了するまでの間に記載事項に変更が生じた場合は届け出てください。