様式第８号（第７条関係）
養育医療券有効期間延長承認書	
養育医療券	交付番号	第　　　　号	 交付年月日	 　　年　　月　　日	
	 有効期限	 　　年　　月　　日から　　　年　　月　日まで	
 受療者	 氏名		 生年月日	  　年　　月　　日	
	 病名		
 申請者	氏名		 受療者との続柄		
	 住所		
 
変更すべき事項
およびその内容	期間	 　　年　月　日から　　年　月　日まで	
	承認内容		

	
 上記のとおり承認する。	 負担者番号	２	３	２	５	６	１	１	８		
	 受給者番号							 	

             年　　　月　　　日

                     湖南市長　      
                                    　様