様式第11号(第10条関係)
移送承認申請書
年　　月　　日
　湖南市長　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
受給者との続柄　　　　　

　母子保健法第20条第3項の規定による移送について費用の支給を受けたいので申請します。
記
既交付医療券の内容	ふりがな	　	男　・　女	
	受給者氏名	　		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	受給者番号	　	
	交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
やむを得ない理由で事後において承認を受ける時はその理由	　	
担当医師の意見	

移送	移送区間	　
　	
		移送方法		
		移送年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	移送を必要とする理由	　	
	費用見積額	　	
	　　　　　年　　月　　日

指定養育医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　

医師名　　　　　　　　　　印　　　	

申請受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日　	

注　医師の氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。