様式第12号(第14条関係)
養育医療券交付台帳
公費負担医療の受給者番号	有効期間	本人氏名	申請者	指定養育医療機関	階層区分	
					支払命令額	
交付年月日		体重				
　	から

まで	　　　
　	氏名	　	　	　	
			年齢	　	続柄	　		円	
年　月　日		ｇ	住所	　			
　	から

まで		氏名	　	　	　	
			年齢	　	続柄	　		円	
年　月　日		　　ｇ	住所	　			
　	から

まで		氏名	　	　	　	
			年齢	　	続柄	　		円	
年　月　日		　ｇ	住所	　			
　	から

まで		氏名	　	　	　	
			年齢	　	続柄	　		円	
年　月　日		　ｇ	住所	　			
　	から

まで		氏名	　	　	　	
			年齢	　	続柄	　		円	
年　月　日		ｇ	住所