様式第１号(第５条関係)
扶養親族届
(　　　年　　月　　日提出)　
任命権者

様	所属名	　	
	職名	　	氏名	　	
　条例第13条の規定に基づき次のとおり届け出ます。(証明書類　　通添付)
届出の理由〈該当する□にレ印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること〉
　□1　新たに職員となった
　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある
　□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えたものを除く)	
　届出の理由1～3に該当する場合の記入欄
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
記入上の注意
　　1　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。
　　2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
　　3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
　　4　「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。	
　参考〈上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいる場合、配偶者が条例適用職員であって、別途扶養手当を受給している場合等、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。〉