様式第1号(第3条関係)

(補助金等の名称)交付申請書

年　　月　　日　　

　　湖南市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	

　　　年度において(補助事業等の名称)について、(補助金等の名称)　　　円を交付されるよう、湖南市補助金等交付規則第3条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

　関係書類

　　1　○○事業計画書

　　2　○○事業収支予算書

　　3　○○○○

(様式第1号添付)
事業施行計画書 　　	
事業名称	　	事業施行地	　	
事業の内容	　	
事業の効果	　	
財源内訳

事業計画額	市補助金	　	　	　	　	
円	円	円	円	円	円	
事業費内訳	区分	積算基礎	
	費

費

費	　	
事業着手予定	年　　月　　日	事業完了予定	年　　月　　日	
摘要	　	
(注)　予算書、工事設計書その他参考書類を添付すること。