様式第3号(第13条関係)

(補助事業等の名称)実績報告書

年　　月　　日　　

　　湖南市長　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	

　　　　　年　　月　　日付け〇〇第　　号で(補助金等の名称)の交付の決定の通知があった(補助事業等の名称)について、湖南市補助金等交付規則第13条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

　関係書類

　　1　○○○○

　　2　○○○○

(様式第3号添付)
事業完了報告 　　	
事業の名称	　	事業施行地	　	
事業着手年月日	年　　月　　日	事業完了年月日	年　　月　　日	
事業結果の概要	　	
事業収支精算内訳	
収入の部	区分	予算額	収入済額又は収入見込額	　	
	　	円	円	　	
	合計	円	円	　	
支出の部	区分	予算額	支出済額又は支出見込額	　	
	　	円	円	　	
	合計	円	円	　	
　　　　　　収入支出差引額　　　　　　　　　　　　　　　円	

(様式第3号添付)

事業完了届

1　事業名
2　事業費
3　事業施行場所
 　　　滋賀県湖南市
4　請負の場合は業者名
5　完了期日　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　(着手期日　　　　　　年　　月　　日)
6　計画変更の有無
7　その他

　上記のとおり完了したからお届けします。

　　　　　　　年　　月　　日

(事業主体名)　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　

　　湖南市長　　　　　　　様