様式第12号（第３条関係）

湖南市重症心身障がい児者入浴支援体制加算事業利用実績明細書（　月分）

事業者及びその事業所の名称		

	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	合　　　計	
算定対象児者氏名（通所該当日に○を記入）																											

																											

																											

																											

																											
合計