様式第６号（第３条関係）

湖南市強度行動障がい者通所特別支援事業利用実績明細書（　月分）

事業者及びその事業所の名称		

	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	合　　　計	
算定対象者氏名（通所該当日に○を記入）																											

																											

																											

																											

	合計																										
全通所者数																										
処遇人員配置数