様式第７号（第３条関係）

湖南市重症心身障がい者入浴サービス加算事業費助成金請求書

（請求先）
　　湖南市長　宛
請求金額	百万	　	　	千	　	　	円	

			年			月分	
明細書件数	金　　　　額	
件	円	

上記のとおり請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

請求事業者	
住　所
（所在地）	〒

	電話番号		
	名　称		
	職・氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

金融機関	　　　　銀行　　　　　支店（種別）　　　　　口座番号	
口座名義人