様式第８号（第３条関係）
湖南市重症心身障がい者入浴サービス加算事業利用実績明細書（　月分）

事業者及びその事業所の名称	人員配置基準	
	：	

	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	月　　日（　）	合　　　計	
算定対象者氏名（通所該当日に○を記入）																											

																											

																											

																											

																											
合計