様式第25号（第26条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
申請日：　　年　　月　　日　　
湖南市長　宛
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
（１）申請者本人に関する事項
ﾌﾘｶﾞﾅ
被保険者氏名	
　	被保険者番号		
		個人番号													
生年月日		
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
介護保険施設の所在地及び名称	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所年月日（※）	昭・平　　年　　月　　日	（※）介護保険施設に入所していない場合は記入不要です。	
（２）配偶者に関する事項
配偶者の有無	有　・　無	→無の場合は（３）欄をご記入ください。	
ﾌﾘｶﾞﾅ
配偶者氏名		個人番号													
		生年月日	明・大・昭　　　年　 　月　　日	
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号	
本年１月１日現在の住所
（現住所と異なる場合）	〒	
課税状況	市民税　　　　　　　　課税　　　　・　　　　非課税	
（３）申請理由および預貯金に関する申告（該当する箇所に☑および記入をしてください。）
収入等に関する申告	□①生活保護受給者／②市民税世帯非課税者であって老齢福祉年金受給者	
	□③市民税世帯非課税者であって課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】
収入額の合計額が年額80万円以下です。（受給している年金に◯してください）
※	寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□④市民税世帯非課税者であって課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】
収入額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。（受給している年金に◯してください）	
	□⑤市民税世帯非課税者であって課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】
収入額の合計額が年額120万円を超えます。（受給している年金に◯してください）	
預貯金等に関する申告
※通帳等の写しは別添	□預貯金、有価証券等の金額の合計が次の金額以下です。
第１号被保険者で①～②の方は1,000万円(夫婦は2,000万円)、③の方は650万円(同1,650万円)、④の方は550万円(同1,550万円)、⑤の方は500万円(同1,500万円)。
※第２号被保険者(40歳以上64歳以下)の方は1,000万円(夫婦は2,000万円)。	
	預貯金額	有価証券（評価概算額）	その他（現金・負債を含む）	
	　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　円
内容（　　　　　　　　　　　）	
申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（自宅・勤務先）	
※注意事項
　（１）この申請書における「配偶者」は、世帯分離している配偶者又は内縁関係の者を含みます。
　（２）同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
　（３）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項
の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
（４）別紙の同意書も必ず提出してください。提出がないと認定はできません。