様式第19号(第23条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女		
	住所	〒
電話　　　　　　　　　　		
	利用者負担額減免申請理由	　		
	　湖南市長　　　　宛

　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　氏名		
　湖南市　記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　　月　　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	　年　　月　　日から			
	有効期限			
	　年　　月　　日まで