様式第22号(第25条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
　											
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話　　　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話　　　　　　　　　　　　	
入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　湖南市長　　　　宛

　上記のとおり特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　氏名	
　湖南市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を把握)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで