様式第32号の2(第31条の2関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給事前承認申請書(受領委任払い用)
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	
	　	被保険者番号	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入見積金額	購入予定日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	

　湖南市長　宛

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給の事前承認申請をします。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名	
注意・この申請書の裏面に、福祉用具のパンフレット等概要のわかる書類及び見積書を添付してください。
　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。