様式第32号の4(第31条の2関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	
	　	被保険者番号	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	

　湖南市長　宛

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名	
注意・この申請書の裏面に、自己負担分の領収書及び介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費請求書・代理受領委任状を添付してください。