様式第33号の2(第32条の2関係)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書(受領委任払い用)
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	
	　	被保険者番号	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
住宅の所有者	本人との関係(　　　　　　　　)	
改修の内容箇所及び規模	　	業者名	　	
		着工予定日	年　　月　　日	
		完成予定日	年　　月　　日	
改修費用見積額	円　　　　　　　　　　	
介護保険適用額	円　　　　　　　　　　	

　湖南市長　宛

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費支給の事前承認申請をします。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名	
注意・この申請書に、住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類、住宅改修に係る経費の見積書、住宅改修部分の見取り図及び工事前の写真(撮影日が記入されているもの)を添付してください。
　　・改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。