様式第47号(第38条関係)
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書
　　湖南市長　　　　宛
　次のとおり、支払方法変更(償還払い)終了申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話　　　　　　　　　　　　　	

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	年　　月　　日	性　別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障がい又は長期入院　
4　その他	
	＊著しい減少の場合は　4その他　を選択、完納の場合は選択不要