様式第１号（第４条関係）
湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成認定申請書
　　年　　月　　日　　
湖南市長　宛

次のとおり、認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
ﾌﾘｶﾞﾅ		被保険者番号		
被保険者氏名		生年月日	年　　月　　日	
		性　　別		
住　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入居（予定）
事業所の名称		入居（予定）
年月日	年　　月　　日	
配偶者の有無	有　・　無	→「無」の場合は「配偶者に関する事項」欄は記入不要です。	
配偶者に関する事項	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名	
			
	住　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	本年１月１日
現在の住所
（現住所と異なる場合）	〒	
	市民税の課税状況	　　　　　　　　課税　　　　・　　　　非課税	
収入等に
関する申告	□市民税世帯非課税者であって老齢福祉年金受給者	
	
受給している全ての年金の保険者に◯をつけてください。

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

□市民税世帯非課税者であって
　課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が
　年額80万円以下です。　　　（受給している年金に◯をつけてください。）
※	寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□市民税世帯非課税者であって
　課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が
　年額80万円を超えます。　　（受給している年金に◯をつけてください。）	
預貯金等に
関する申告	□預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円以下かつ配偶者との合計2,000万円以下です。	
	預貯金額	有価証券（評価概算額）	その他（現金・負債を含む。）	
	円	円	円
内容（　　　　　　　　　　　　）	
	※預貯金、有価証券等に係る通帳等の写しを提出してください。
※書ききれない場合は、別紙に記入の上提出してください。	

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	連絡先電話番号	
申請者住所	本人との関係	
※注意事項
　（１）この申請書における「配偶者」は、世帯分離している配偶者又は内縁関係の者を含みます。
　（２）同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
　（３）虚偽の申告により不正に湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成金の支給を受けた場合には、第８条の規定に基づき支給された額を返還していただくことがあります。
（４）別紙の同意書も必ず提出してください。提出がないと認定はできません。