様式第２号（第４条関係）
同意書

湖南市長　宛

（認定について）
　湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況、非課税年金受給状況、保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めること及び市が市税納税状況の確認について、関係機関へ照会することに同意します。
　また、市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えることについても同意します。
　
（助成について）
　湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成について、湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成事業実施要綱第９条第１項の規定により、今後の助成金の請求に係る事務及び助成金の受領の権限を入居する認知症対応型共同生活介護事業所を運営する事業者に委任することに同意します。
　なお、市長が決定した内容について、入居する認知症対応型共同生活介護事業所に通知することについても同意します。
　　

　　　　　　年　　　月　　　日

（本人）　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

（配偶者）　住所
氏名