様式第７号（第９条関係）

湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成代理受領届出書

湖南市長　あて

認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成について、上記の者から助成金の請求に係る事務及び助成金の受領の権限を受任することに同意します。
なお、上記のことについてトラブルが生じたときは、上記認定者との間で誠実に解決し、湖南市に一切の責任を問いません。

　　　　年　　月　　日

事業者　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（受任者） 法 人 名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
（事業所名　　　　　　　　　　　　　　　）

湖南市長　宛

認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成について、湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成実施要綱第９条第２項の規定により、今後の助成金の請求に係る事務及び助成金の受領の権限を下記の事業者に委任します。
なお、上記のことについてトラブルが生じたときは、下記事業者との間で誠実に解決し、湖南市に一切の責任を問いません。

　　　　年　　月　　日

認定者　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(委任者)　氏名