様式第８号（第10条関係）

湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成金請求書

年　　月　　日
　湖南市長　宛

請求者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
（事業所名　　　　　　　　　　　）

　湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成金について、湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成実施要綱第10条第１項の規定により、次のとおり請求します。

記

１．請 求 額　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　（　　　年　　月～　　　年　　月サービス提供分）

２．添付書類（※(1)(2)は初回のみ）　　　
(1)湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成代理受領届出書（様式第７号）
(2)事業者と認定者との入居契約書の写し
(3)別紙 湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成金請求書明細
(4)領収書の写し等認定者が「実際支払った家賃」が確認できる書類
　　　　

振 込 口 座	金融機関名		支店名		
	金融機関コード					店舗コード				
	種目	普通　・　当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		

別紙
湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成金請求書明細

事業所名		サービス提供年月	年　　月	

被保険者番号	被保険者氏名	家賃額	認定者負担額	助成認定額	請求額	備考	
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
		円	円	円	円		
合　　　計	円		
上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　年　　月　　日
法人名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（事業所名　　　　　　　　　　　　）