様式第34号（第33条関係）
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
年　　　月
個人番号		
フリガナ
被保険者氏名		保険者番号		
		被保険者番号		
生年月日	年　　　月　　　日	性別		
住　　所	電話番号	
	氏　　　　名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合	
				被保険者番号	
				個人番号	
世
帯
構
成	世帯主															
																	
	世帯員															

																	

湖南市長あて
上記のとおり関係書類を添えて高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。
年　　月　　日
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
申請者
氏名	
注意　 ・給付制限を受けている方については、高額介護（予防）サービス費の支給ができない場合があります。

□公金受取口座を利用する（利用するものは口座情報の記入不要）

高額介護（介護予防）サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替
依頼欄	銀行
農協
信用金庫
信用組合
	本店
支店
支所
出張所
	種　　　目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	普通・当座・その他								
																
	フリガナ		
	口座名義人		

市記入欄
区分	世帯集約番号	領収証確認欄	給付制限状況	備　　　　　　　　　考	
１単独
２合算			有・無
給付割合