様式第35号（第33条関係）
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
湖南市長　　　　　　印

※この通知書は、黒色の電子公印を使用しています。

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給（不支給）決定通知書
先に申請のありました給付費について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											

受付年月日	年　　　月　　　日	決定年月日	年　　　月　　日	
サービス提供年月	年　　　月	本人支払額	　　　　　　　　　　　　円	
給付の種類		
　支　　　　給		支払金額	円	
　不支給の理由		

支払方法	
窓口払	口座払	
お持ちいた
だくもの		振込先	金融機関名
本支店名		
支払場所					
			預金種目		
支払期間			口座番号									
			口座名義人		
			振込予定日	年　　　月　　　日	

不服の申立て等
裏面をご覧ください。
不服の申立て
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、滋賀県介護保険審査会に審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分があった日の翌月から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

処分の取消しの訴え
この処分の取消しの訴えは、前項の審査請求に対する裁決を経た後に、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に本市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長になります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、当該審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
この処分についての取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(1)  審査請求をした日から３箇月を経過しても裁決がないとき。
（2） 処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)  その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。